邹菊生柔肝健脾法合并针灸治疗黄斑变性的传承研究
朱华英——上海中医药大学附属龙华医院
一、传承项目情况
(一) 基本情况
沿革及现状：
黄斑变性大多发生于45岁以上，其患病率随年龄的增长而增高，是当前中老年人致盲的重要疾病。在西方国家，黄斑变性是造成50岁以上人群失明的主要原因。在中国黄斑变性发病率有明显的上升趋势也不低，60-69岁发病率为6.04%-11.19%。随着中国人口老龄化的加快，该病有明显的上升趋势，但是一般人对黄斑变性的认识与关注却不够。至今为止，在现代医学中仍未找到一种能阻止本病病程进展的确切有效的药物疗法。黄斑变性在中医学里属“视瞻昏渺”、“视直如曲”范畴，过去由于条件与诊断技术的限制，对本病未能深入探讨。近年来，许多眼科学者在这方面进行了大量临床研究工作，对本病的中医病因病机及各病变时期的辨证规律已有了较完整的认识。黄斑变性的治疗，目前现代医学没有特效的治疗方法，西医治疗也是根据病程的阶段，使用抗氧化剂如维生素E，维生素类如维生素C，止血剂，以及视神经营养药如弥可保或细胞激活制剂。对脉络膜有新生血管的及早施行光凝术。光凝可以封闭已经存在的新生血管，但不能阻止新的新生血管的形成，所以以上的治疗大多为对症治疗。中医治疗本病有较大的优势，由于中药有独特的药理作用，对于慢性反复性的疾病，疗效很好，有保护视细胞、稳定病情防止复发、提高视力、修复瘢痕、使出血及渗出吸收的作用。针灸能够整体调整人的机能、提高视功能、活血通络、经济简便、并且毒副作用极小，所以能更好的运用中药针灸联合治疗以达到标本兼治的效果。总之随着我国老龄化社会的到来黄斑变性已经一个严重影响我国中老年患者生活质量的疾病。患病人数日益增加是一个严重的公共卫生问题。我们应该通过积极广泛地宣传增加患者对此病的意识，通过积极地预防措施来减少此病的发生。近年来由于医疗检查技术突破性的发展，该病可以及早诊断，只要患者能够早期发现早期进行适当的治疗，患者视功能就能稳定和提高。
传承情况：
邹菊生教授是上海中医学院的1964届毕业生，师承一代宗师范新孚，又师淑唐文中、陆南山、姚芳蔚等前辈先贤而得以教诲和指导，加之自身的刻苦努力而事业有成，并成为在全国知名度极高的上海市名中医、第三届全国老中医药专家学术经验继承工作的指导老师。邹菊生教授曾任龙华医院眼科主任、眼科教研室主任20多年，并担任过中华中医药学会中医眼科专业委员会的副主任委员、上海中医药学会中医眼科分会的主任委员。邹菊生教授中医理论功底扎实，长期从事眼科学的临床、教学和科研工作，他立足中医，依中医眼科学的基础理论为依据，率先开展了对眼解剖与中医脏腑分属的系统性研究。通过对眼底的深部望诊，搜集辨证资料，应用于临床实践。
工作室重视教学过程的规范，严格督察，保证教学计划实施。对继承班每个年度、每个阶段都有明确计划，对每位老师和学员在教学中都有明确要求，落实到人、到位，学员定时完成各种学习记录，并记录在案。真正做到了教有深度，学有进度，教学相长，师生互动。在教学全过程中，以临床为实践重点，规定学员每周必须有2～3个半天跟师临床或门诊抄方，或跟随查房,做好文字记录及同步的录音记录。每个学员必须收集80份以上完整病案。以经典为教学重点，重温“四大经典”，讲解重要章节，让学员温故而知新，使之在中医理论修养方面有长进。以把握导师学术思想为继承重点，全面继承老师临床经验，提高学员辨证论治和诊疗中活用经典理论及经方、古方水平。工作室成员完成多项重大课题,每年撰写多篇老中医学术经验论文,参加多项眼科重大会议。邹菊生工作室于2004年1月被评为上海中医药大学名中医工作室，2004年10月被评为上海市名中医工作室。
传承特色：工作室立足中医洋为中用，深入研究、拓展“五轮学说”，率先开展现代眼解剖与中医脏腑分属；辨证与辨病相结合，异病同治，整理出天行赤眼、角膜炎、玻璃体混浊、糖尿病眼底出血、瞳神紧小、青风内障等18张效验于临床的协定方。
继承人：
陆萍：副主任医师。擅治老年性黄斑变性、白内障、葡萄膜炎。
阮雯洁：主治医师。
朱华英：主治医师。
主要学术内容介绍：
整体观:中医的特色就是整体观与辩证论治，也就是中医的整体特色精髓。从而医家根据天气变化，探索人体也是统一整体的学说。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”。从这一段说明中医早有解剖意识且与脏腑分属融为一体，并可提出古人对眼视神经连脑通于络，即现代医学称视觉中枢，其视神经视路走向的提出就比西医超越了很长时间。再从经络学说来看，经络理论提及“肝连目系，心系目系”，邹教授就从温病学说中发现此为非常精确。因为从卫气营血来看，温病学说即是热性复杂的疾病，热极生风，临床出现高热神昏谵语，肢体出现瘀斑等症状，心主神明，肝主筋，故与心、肝相关。并且中医过去没有眼底镜来发现因颅内压增高而导致视神经充血水肿，即深部望诊，最终失治造成视神经萎缩失明。由此也验证了经络学说的正确性。
治未病：邹教授认为中医治未病很有道理，《黄帝内经•素问•四气调神大论》曰：是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎! 某个脏腑的病变，在其尚未出现明显的症状之前，我们可以在体表面部的不同部位发现相应的异常变化，根据其变化预先进行治疗。”这也是强调在疾病发作之先或未进一步发展之际，把握时机，予以治疗，从而达到“治未病”的目的。
发皇古义、融会新知：邹教授在教学中常常告诫学生，尊古不泥古，学洋不崇洋。邹教授认为五轮学说不如西医解剖精确，便进行眼睛脏腑再分述，通过西医学眼的解剖进行脏腑再分属，发挥了西为中用、融会新知，使得中医能够见多识广。比如以胞睑为例，胞睑中医属脾，但根据西医解剖胞睑上有皮肤、睫毛，还应与肺有关；睑板坚韧，应乎于肝；胞睑肌肉是横纹肌，有肌肉和肌腱，肝主筋、脾主肌肉，故应乎于肝和脾；平滑肌无肌腱应属于脾；睑结膜应乎于肺，白睛不应全属于肺，结膜属肺，巩膜质地坚韧应属于肝。角膜分为五层，但上皮层属于肺，基质层属于肝，内皮层属于心脾，虹膜睫状体也属于心脾。至于前弹力层及后弹力层应介于前后两脏之间等。
（二）项目特色
|
项目科别 |
□妇 □儿 □外 □针 □推 □伤 □眼耳鼻喉 □其它： |
||
|
特色优势病种 |
特色诊疗内容
（理论、方案、方法、方药、技术） |
主要传承人
及应用单位 |
特色诊疗
技术应用率 |
|
黄斑变性 |
根据轮脏相关理论,预防-诊断-治疗-康复全程序贯治疗方案,采用柔肝健脾、补益肝肾、温阳利水方法，给与逍遥散加减，同时运用针灸、耳穴敷贴、球后注射、眼底荧光血管造影、OCT等治疗及检查技术。 |
朱华英/龙华医院 |
85%以上 |
|
糖尿病视网膜病变 |
根据轮脏相关理论,预防-诊断-治疗-康复全程序贯治疗方案,采用益气养阴、和营清热方法，给与糖视明方加减，同时运用针灸、耳穴敷贴、激光光凝、眼底荧光血管造影、OCT等治疗及检查技术。 |
朱华英/龙华医院 |
70%以上 |
|
白内障 |
根据肝肾阴虚理论,白内障分期治疗方案,采用初期祛障灵滴眼、滋阴补肾片口服方法，近熟期白内障超声乳化术及术后口服除风益损汤消炎。 |
朱华英/龙华医院 |
95%以上 |
（三）传承人
|
姓 名 |
朱华英 |
性别 |
女 |
出生年月 |
1978-8 |
健康状况 |
良好 |
|
学历/学位 |
硕士在读 |
学习专业 |
中医眼科 |
硕、博导师 |
否 |
||
|
从事临床年限 |
10年 |
技术职称及获得时间 |
2008年获得主治医师职称 |
||||
|
临床
专业/专科 |
中医眼科 |
特色优势
病种 |
黄斑变性、糖网病、白内障 |
||||
|
目前周门诊
次数/人数 |
三次/50人 |
目前周查房次数/人数 |
五次/75人 |
||||
|
从事本专业工作起始时间 |
2002年 7 月 |
||||||
|
在学术组织或社会团体任职情况 |
目前为上海名老中医邹菊生工作室成员 |
||||||
|
所获荣誉称号 |
2009年获龙华医院第八届中医科技文化节”中医医案竞赛”三等奖
|
||||||
|
学习/跟师/工作简历 |
|
|
本人自2002年进入龙华医院眼科起就随从上海名老中医邹菊生教授学习、抄方一年。在这一年中熟悉并掌握了眼科的基础知识、眼科中医理论及眼科常见病的诊断与治疗。随后进入病房工作三年，在病房接收新病人、写病史等繁忙的工作中，进一步加强了自身的业务水平。同时与上级医师参与各项眼科手术操作，在实践过程中，掌握了眼科外眼手术的基本步骤及操作技术。随后独立开展门诊工作，从中积累了较多中医治疗眼科疾病的经验。在工作之余撰写多篇眼科论文，分别发表于核心期刊。同时协助上级医师完成多项课题。为了更进一步完善提高自己的诊疗水平，积极参加大型眼科会议及各项学习班，如：在天津一附院学习针灸治疗眼病、江苏省中医院学习视光学等。目前担任主治工作，并于2009年加入名老中医工作室。在门诊及病房治疗中发挥中医特色，运用针灸治疗各种眼病及中药雾化治疗干眼症等。
|
二、传承项目实施计划
（一）实施计划
原有工作基础:
黄斑变性的病因尚未明确，慢性光损伤、免疫及炎症反应等可能为MD发病的主要因素。其特点为视网膜色素上皮细胞进行性萎缩、变性或脉络膜新生血管膜形成，从而导致中心视力的下降甚至丧失。近年来，国内外学者对MD的治疗研究取得了一些进展。如采用激光光凝治疗、经瞳孔温热疗法(TTT)以及光动力疗法(PDT)等，对黄斑变性有一定治疗作用，但不能阻止新生血管膜的形成，且激光后复发率为59%，常伴有严重视力下降等副作用。本病具有病程长，病情复杂、变化多端的特点，祖国医学书籍中对MD无专门论述，而与其症状相关的眼病有“视瞻昏渺”、“视瞻有色”、“视直如曲”等。
邹教授认为黄斑区激光只是图一时之快，但本病应该从深入理解。激光会损害视细胞，导致视功能损害不可回逆。故本病应从中医理论化解。“肝受血而能视”；“肝肾同源，精血互化”；“脾虚者，五脏六腑之精气皆失所司，不能归明于目”，邹老师通过长期临床实践，得出柔肝健脾法对萎缩性有较好疗效，对阻止渗出性瘢痕修复后复发、防止病情发展方面也有一定的作用。
故本病与肝脾肾密切相关。多因肝肾亏虚，精血不足，目失涵养所致。且黄斑部位色黄属脾，若脾虚失运可导致气血亏虚或水饮内停积聚成痰，而成病邪。治疗上根据辨证，属于肝肾阴虚者治则为柔肝健脾、补益肝肾；属于脾虚湿困者治则为柔肝健脾、温阳利水。配合针灸治疗具有疏通经络、提高视功能作用，故针药合并是治疗黄斑变性的好办法。
纳入标准：
符合临床黄斑变性诊断：视力下降、视物变形
1）黄斑部玻璃膜疣形成
2）视网膜视网膜色素上皮层（RPE）异常，如脱色素或色素增生。
3）累及黄斑中心凹的RPE和脉络膜毛细血管的地图样萎缩。
4）新生血管性（渗出性）黄斑病变。
5）患者愿意接受中药及针灸治疗。
6）年龄在40岁以上的男女患者。
7）志愿并签署知情同意书。
排除标准：
1）妊娠或哺乳期妇女。
2）肝功能异常。
3）有其他严重疾病（如恶性肿瘤、急性心肌梗死、心力衰竭、中风急性期、严重、严重精神疾病、慢性酒精中毒等）
4）其他眼病合并者（如青光眼、严重白内障、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经疾病等）
5）对本要过敏或不适宜针灸患者。
主要目标：
发挥中医治疗本病的有力优势，对于本病进行辨证施治，给予患者口服中药柔肝健脾、补益肝肾；或柔肝健脾、温阳利水，再配合针灸疗法活血通络明目。经临床治疗后使患者自觉症状及眼科相关检查指标均有所改善或使病情稳定无复发。
采用中药、针灸治疗，让黄斑变性患者达到提高视功能、稳定病情、减少复发、促进出血渗出吸收的目标。
实施方案及内容:
（一）辨证施治
1）肝肾阴虚证（40例）：
症状；视物模糊或视物变形。眼底可见玻璃膜疣、色素脱失、RPE萎缩，或中心暗点等。全身可兼有头晕耳鸣，腰膝酸软等，舌红，少苔，脉细数。
治法；柔肝健脾，补益肝肾。
处方：柴胡，当归，白芍，炙甘草，陈皮，白术，茯苓，黄精，熟地，枸杞子，补骨脂，鸡内金，夏枯草，片姜黄，葛根等。（一日一剂，水煎服）
方解：方中柴胡、当归、白芍、炙甘草、白术、陈皮、茯苓养阴血而柔肝，健脾胃而助气血生化；黄精、熟地、枸杞、补骨脂滋补肝肾、填精益髓。精血充沛，源源不断输送至眼，使眼部得到濡养，才能维持视功能。方中鸡内金、夏枯草化痰软坚，用于治疗眼底玻璃膜疣病灶。眼底退变多有血瘀表现，故加入片姜黄、葛根理气活血化瘀。经现代药理研究片姜黄有激活尚未凋亡视细胞功效，葛根含有葛根素能扩张冠脉血管，改善眼底微循环。
针灸穴位：睛明、太阳、承泣、球后、风池、攒竹、肝俞、肾俞、足三里、三阴交等，每日行针一次，每次留针30分钟。
2）脾虚湿困证（40例）：
症状：视物模糊，视物变形，眼前有黑影遮挡，甚至视力骤降，视物不见。眼底见黄斑区水肿、渗出、出血，视野中心暗区等。全身可兼有肢体乏力，形寒肢冷，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄，脉濡。
治法：柔肝健脾，温阳利水。
处方：柴胡，当归，白芍，炙甘草，陈皮，白术，茯苓，猪苓，
方解：方中柴胡、当归、白芍、炙甘草、白术、陈皮养阴血而柔肝，健脾胃而助气血生化；猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，去除眼底水肿；因邹老师认为，水为阴邪，故加入川桂枝、楮实子、葫芦巴温阳利水加强水肿消退；丹参、片姜黄、葛根活血化瘀，改善眼底微循环。
针灸穴位：睛明、太阳、承泣、球后、风池、攒竹、肝俞、肾俞、足三里、三阴交等，每日行针一次，每次留针30分钟。
（二）随证加减
1）伴有视网膜动脉硬化酌加：生山楂、决明子、茅根等。
2）伴有夜寐不宁酌加：石菖蒲、五味子、野百合、远志等。
3）伴有眼前闪光感加：龙骨、牡蛎、紫贝齿等。
4）玻璃膜疣明显酌加：煅瓦楞、昆布、海藻等。
（三）其他治疗方法
内科治疗：控制血压、血糖、血脂，给予清淡饮食等。
观察指标：
1）中心视力
2）中心视野
3）OCT检查或荧光血管造影
疗效评价：
显效：中心视力提高2行或以上；中心视野中央暗点缩窄；OCT检查黄斑区出血渗出或水肿减轻等。
有效：中心视力提高1行或以上；中心视野中央暗点缩窄或稳定无进展；OCT检查黄斑区出血渗出或水肿减轻或稳定无进展。
无效：视力未提高或下降，检查未达到有效标准或疾病有进展。
拟解决的关键问题：
中医对MD的病因病机及治疗方面的认识和研究还有待进一步深化。从目前的临床来看，中医特色治疗技术发展还普遍存在样本数量小、无双盲、无对照或对照不合理、缺乏随访或随访时间不够长、缺乏中医药的作用机理研究、缺乏客观金指标等。目前急需解决的问题是：
第一，统一中医对MD的病因病机认识；
第二，规范MD诊疗方案；
第三，将名老中医经验充实于本病的辨证论治之中。由于黄斑变性有慢性、进行性特点，诊疗方案遵循循证医学规律，加强病人随从性，在减少药品费用、缩短疗程、提高疗效等方面还须更加细致、深入。
预期成果：
通过临床分型收集黄斑变性患者(肝肾阴虚型)40例,(脾虚湿困型)40例,给与口服中药 (肝肾阴虚型)治拟:柔肝健脾、补益肝肾； (脾虚湿困型)治拟柔肝健脾、温阳利水。再配合针灸疗法活血通络明目。经临床治疗三个疗程（一疗程为14天）后观察患者自觉症状及眼科相关检查指标均，达到使患者症状有所改善或病情稳定无复发的目的。
（二）项目进度安排
|
起 止 时 间 |
阶段目标、建设内容 |
阶段考核指标 |
|
起2012年01月01日
止2012年06月30日 |
调研、拟定临床病例观察表、建立随机化方案 |
操作方案和流程的制定 |
|
起2012年07月01日
止2012年12月30日 |
完成部分病例观察，建立协助 |
病例收集 |
|
起2013年01年01日
止2013年06月30日 |
进一步完善临床病例收集、进一步完善研究方案 |
病例完整收集 |
|
起2013年07月01日
止2013年12月30日 |
临床观察、疗效评价、统计分析 |
验证方案，发表论文 |
|
起2014年01月01日
止2014年06月30日 |
完善验证方案、统计分析 |
发表论文 |