邹菊生柔肝健脾法合并针灸治疗黄斑变性的传承研究
朱华英——上海中医药大学附属龙华医院
三年成果
一、传承内容
1、学术思想
整体观：中医的特色就是整体观与辨证论治，也就是中医的整体特色精髓。从而医家根据天气变化，探索人体也是统一整体的学说。《灵枢﹒大惑论》曰“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”。从而说明眼部与全身五脏六腑密不可分。
发皇古义、融会新知：中医眼科是从明代开始进入独立发展时期，对于古人的定论应结合当时的历史条件和科技水平的有限。邹教授认为五轮学说不如西医解剖精确，故进行眼睛脏腑再分述，通过西医学眼的解剖进行脏腑再分属，发挥了洋为中用、融会新知，使得中医能够见多识广。比如以胞睑为例，胞睑中医属脾，但根据西医解剖胞睑上有皮肤、睫毛，还应与肺有关；睑板坚韧，应乎于肝；胞睑肌肉是横纹肌，有肌肉和肌腱，肝主筋、脾主肌肉，故应乎于肝和脾；平滑肌无肌腱应属于脾；睑结膜应乎于肺，白睛不应全属于肺，结膜属肺，巩膜质地坚韧应属于肝。角膜分为五层，但上皮层属于肺，基质层属于肝，内皮层属于心脾，虹膜睫状体也属于心脾。至于前弹力层及后弹力层应介于前后两脏之间。并且邹教授又提及，过去范新孚老师认为黄液上冲属于阳明胃经实证，应用石膏，根据经筋曰：“太阳为目之上纲，阳明为目之下纲”，这其实也是经验之谈。因心主血脉神明，脾主肌肉之说，据内经“白睛赤脉法于阳，黑睛瞳神法于阴”，说明脾胃互为表里，这就补充了阳明为目之下纲之说。至于房水，王肯堂《证治准绳》曰：神水发源于三焦，先天真一之气所化。并提出“血养水、水养膏、膏护瞳”。肺脾肾和而为三焦，具有通利水道的功能，房水由睫状体分泌，由后到前，且房水具有营养角膜晶状体的功能。因此这与西医房水排出理论以及房水营养无血管组织均相符合。目系相当于西医的视神经，是视神经视路的通道，若皮质枕叶发生病变，患者可出现暴盲，即西医皮质盲，这与西医的思路也是相吻合的。邹教授提及，王氏曰“夫神光者，目内自然能视之精华，源于命门，发于心，通于胆，皆火之用事”。 说明视网膜具有视觉功能，且源于命门，这与西医理论相同。因为以西医解剖来说，眼视细胞有三级神经元，中医对视网膜也有三级之分，即源于命门，发于心，通于胆，说明三部分的脏腑是相通的。邹教授还引用《内经·天年篇》理论结合临床认为50岁开始，白内障就要开始形成，因经曰“五十岁肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”，所以在临床中年近五十的老人便出现老花、老年性白内障既是这个道理。黄庭镜曰“膏有珠，清澈而软，状如水晶旗子，名曰黄精”，那是因为黄氏擅长针拨术，从中发现了老年人的晶状体核心混浊、色黄，故曰黄精。这也是体现了中医传统理论与现代西医有机相结合。邹教授通过思考应用解剖学说结合脏腑分属，采用西医的检查器械，运用中医望而知之谓之神相结合，辩证分型，根据温病学说理论简化多种分型，避免分型繁琐，难以重复之弊。
治未病：《黄帝内经•素问•四气调神大论》曰：是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎! 某个脏腑的病变，在其尚未出现明显的症状之前，我们可以在体表面部的不同部位发现相应的异常变化，根据其变化预先进行治疗。此外，在《灵枢·逆顺》篇中还提到：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也……上工治未病，不治已病，此之谓也。”这也是强调在疾病发作之先或未进一步发展之际，把握时机，予以治疗，从而达到“治未病”的目的。在临床诊疗中，邹教授常提醒学生，作一名好医生就要知道疾病的传遍过程，在临床诊治疾病时，只是对已发生病变的部位进行治疗是远远不够的，还必须掌握疾病发展传变的规律，能够准确预测病邪传变趋向，对可能被影响的部位采取预防措施，以阻止疾病传至该处，终止其发展、传变。邹教授举例，比如见到患者前房变浅，就要先预防性治疗青光眼。若见到患者眼底有动脉硬化，应知道会压迫静脉而导致出血，故预先要用软化血管的中药，如茅根、槐米、四季青等，并可采用和营清热方来治疗。若见到患者突然玻璃体混浊，视物模糊，但眼底未见明显出血者，应尽早给与中药凉血止血处理等。 要懂得运用温病卫气营血发展过程的思路去分型，并提出了“先安未受邪之地”的防治原则。
2、诊疗方案
中药与针刺相结合治疗年龄相关性黄斑变性（ARMD）
3、诊疗方案
研究对象为2012年8月至2014年1月在上海中医药大学附属龙华医院眼科门诊就诊的年龄相关性黄斑变性患者。
西医诊断标准：参照崔浩等主编的《眼科学》（北京大学医学出版社，2013年）。（1）干性ARMD：①中心视力减退。Amsler方格表检查常为阳性。②眼底检查：黄斑区色素紊乱，中心凹光反射减弱或消失。后极部视网膜分布大小不一的黄色斑点及玻璃膜疣。可出现边界清晰的地图状萎缩区。③视野可以检出5°～10°中央盘状相对暗点。④荧光素眼底血管造影（FFA）：早期可见玻璃膜疣的强荧光及色素脱失区窗样缺损的强荧光。晚期脉络膜毛细血管萎缩而呈现弱荧光区。⑤光学相干断层扫描（OCT）可见视网膜色素上皮（RPE）及其下实性隆起的玻璃膜疣。（2）湿性ARMD：①中心视力减退明显且发展迅速，眼前固定黑影。Amsler方格表阳性。②眼底检查：黄斑部脉络膜新生血管，黄斑区中心凹或中心凹旁视网膜神经上皮下灰白色或黄白色不规则病灶，伴玻璃膜疣、色素斑块、色素脱失、视网膜下积液、出血、视网膜水肿、脂质渗出。出血渗出久则瘢痕化，形成机化膜或皱缩性瘢痕。③FFA：视网膜下新生血管膜荧光素渗漏。④OCT可见视网膜下团块状高反射信号等。
中医症候诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.5-94）。（1）肝肾阴虚型：主症，视物模糊，视物变形；次症，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦热，舌红，少苔，脉细数。（2）脾虚湿困型：主症，视物模糊，视物变形，眼前有黑影遮挡，甚至视力骤降，视物不见；次症，形寒肢冷，肢体乏力，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄，脉濡。
纳入标准：（1）符合诊断ARMD诊断标准，干性ARMD证属肝肾阴虚者，湿性ARMD证属脾虚湿困者。（2）OCT检查黄斑区玻璃膜疣、出血、渗出、水肿、CNV及萎缩等。（3）患者愿意接受中药及针刺治疗。（4）其它全身病如糖尿病、高血压、冠心病、风湿病等病情稳定。（5）年龄在50～85岁的男女患者。（6）志愿并签署知情同意书。
排除标准：（1）伴葡萄膜炎、严重白内障、青光眼等其他眼底疾病者。（2）肝肾功能异常者。（3）有其他严重疾病（如恶性肿瘤、急性心肌梗死、心力衰竭、中风急性期、慢性酒精中毒等），或精神病患者。（4）患有过敏性疾病或对本药过敏及不适宜针刺者。（5）不合作及正在参加其他药物临床实验者。
分组治疗
将纳入患者通过随机数字表法分组，分为治疗组和对照组2组，进行连续性观察。
治疗组：干性ARMD者，予柔肝健脾、补益肝肾中药（柴胡，当归，白芍，炙甘草，陈皮，白术，茯苓，黄精，熟地黄，枸杞子，牛膝，鸡内金，夏枯草等随证加减）；湿性ARMD者，予柔肝健脾、温阳利水中药（柴胡，当归，白芍，炙甘草，陈皮，白术，茯苓，猪苓，泽泻，桂枝，楮实子，葫芦巴，丹参，红花等随证加减）。中药每日1剂，水煎服。同时配合针刺治疗，取穴睛明、太阳、百会、承泣、球后、风池、攒竹、肝俞、肾俞、足三里、三阴交，每周3次（隔日1次），行针得气后留针30 min，疗程3个月。
对照组：予口服复方血塞通胶囊，每次3粒，每日3次；口服维生素E胶囊，每次100 mg，每日1次，疗程3个月。
观察指标及评价
视力及评分及疗效评价：采用国际标准视力表，评分标准参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中的疗效评价标准，视力小于0.1者按无光感、光感、手动、数指/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分级，相邻等级间的视力差异记作1行，无光感至光感计2行。视力提高小于1行、不变或下降为0分（0分疗效评价为无效）；提高1～2行为1分（1分疗效评价为有效）；提高3～4行为2分（2分疗效评价为显效）；提高4行以上为3分（3分疗效评价为痊愈）。
中医证候积分及疗效评价：评分项目为前述证型的主症、次症及舌脉。症状评分8项，（1）视物不清，（2）眼前黑影，（3）视物变形，（4）腰膝酸软，（5）头晕耳鸣，（6）肢体乏力，（7）形寒肢冷，（8）心烦热。各项症状分为无、轻、中、重4级，计0、1、2、3分。舌脉，无，计0分；有，计1分。治疗前后将患者的上述各项评分相加，得到疗效积分，计算疗效指数。疗效指数（n）=［(治疗前积分-治疗后积分)/ 治疗前积分］×100%。痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，n≥90%；显效：临床症状、体征明显改善，n≥75%；有效：临床症状、体征均有好转，30%≤n＜75%；无效：临床症状、体征均无明显改善，或者加重，n＜30%。
治疗1个月及3个月时进行疗效评价。
统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。两组计量资料满足正态分布以均数±标准差进行描述，采用两样本t检验；不符合正态分布的资料以中位数（四分位数）进行统计描述，采用秩转换的非参数t检验进行分析；计数资料（非等级资料，期望值小于5的格数≤20%）采用χ2检验；等级资料的采用秩转换的非参数t检验。
二、项目完成情况（主要考核指标完成情况）
原计划：
收集临床黄斑变性患者，运用邹菊生教授经验方结合针刺治疗3个月后，观察患者在治疗1个月、3个月时的视力及中医证候改善情况来进行疗效评价，总结出本病更有效的治疗方案。
实际完成：
本研究，通过治疗观察了邹菊生教授柔肝健脾法合并针刺治疗黄斑变性患者共80例的疗效，结果显示治疗组在治疗1个月、3个月时的视力及中医证候改善情况均好于对照组。
但由于样本量较少，病例选择范围较局限，所获得结论仍需要临床实践的进一步证实。将来拟进一步增加样本量，或开展多中心临床研究，对该疗法治疗黄斑变性的效果做更为客观的评价。
三、继承学习所取得的成绩：
1.撰写论文情况（请列出论文题目、是否公开发表、发表杂志、发表日期）
(1)《邹菊生教授柔肝健脾法合并针灸治疗年龄相关性黄斑变性的疗效分析》中国中医眼科杂志 ，2015年8月
(2)《特发性黄斑部视网膜前膜所致黄斑水肿治验1则》上海中医药杂志，2013年3月
(3)《针刺配合中药雾化治疗干眼症疗效观察》，上海针灸杂志，2012年7月
(4)《邹菊生辨治后巩膜炎验案1则》上海中医药杂志，2010年10月
(5)《邹菊生辨治视神经脊髓炎验案1则》上海中医药杂志，2009年4月
(6)《邹菊生教授治疗出血性眼病的临床经验》河北中医杂志，2008年5月
(7)《宣通玄府法治疗干眼综合征疗效观察》辽宁中医杂志，2005年6月
(8)《自拟清热化坚汤治疗眼眶特发性炎性假瘤的临床研究》待发表
2.撰写学习（临诊）心得情况（请列出题目）
《立足中医，融会新知》，发表于《家庭中医药》，2010年1月第1期
3.出版专著情况（请列出专著名称、是否出版）
(1)《邹菊生学术经验撷英》已出版
(2)《中医急诊内科学》已出版
(3)《龙华医院五十年院史续编2000-2010》已出版
4.撰写病案（数量）
60份
所传承的学术思想、诊疗技术、诊疗方案等用于临床的情况（请注明应用于临床的病例数，使用效果）
1.柔肝健脾法合并针刺治疗黄斑变性目前为止已运用于临床近150例患者，通过治疗前和治疗后对比，患者的视力、视野、中医症状等方面均有明显改善，总有效率达85%。
2.宣通玄府法，以及针刺配合中药雾化治疗干眼症目前为止以运用于临床约268例，通过治疗后，患者眼干涩症状均缓解或消失，泪液分泌量试验、泪膜破裂时间等均较治疗前明显改善或恢复正常。
3.清热解毒、化痰软坚法治疗眼眶炎性假瘤目前为止已运用于临床30余例，经过治疗后患者中医症候改善明显优于单纯口服激素治疗的患者，总有效率达86.67%。
且能有效降低患者的复发率。
因此，从临床疗效而言，中医治疗属于标本兼治，内外同调。运用中医药治疗是一种安全有效的治疗措施，是在分析患者体质特征基础上，寻求简、便、验、廉的一种中医治疗方法，体现了中医治疗本病具有长期显著效果的优势。
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